باسمه تعالي

سرپرست محترم داسرای عمومی و انقلاب شهرستان....

    سلام عليكم

احتراما با تقديم اين شكوائيه به استحضار عالي مي رساند:

اين جانبه خانم..............(شاكي دعوي) مطابق عقد نامه ازدواج رسمي شماره ... تنظيمي در دفتر خانه ازدواج شماره........شهرستان.......به عقد نكاح دائم و شرعي آقاي ...... در آمدم.

حاصل اين رابطه زوجيت  يك فرزند به نام  اسكندر مي باشد. مع الاسف سه روز قبل شوهرم  بدون جهت موجه اقدام به ضرب و صدمه عمدي نسبت به اين جانبه نمود. لازم به ذكر است كه مشار اليه  پيش از اين نيز بارها مرا مورد ضرب و شتم قرار داده كه من با توجه به مصلحت زندگي زناشوئي از موارد فوق چشم پوشي كرده ام. علي هذا،ا اينك كه نصيحت ها و راهنمائي هاي اقوام و آَشنايان نسبت به منع ايشان از ادامه ارتكاب اعمال غير انساني موثر واقع نگرديده است  ايضا  به منظور جلوگيري از وقوع حوادث مشابه در آتيه و عدم تجري نامبرده نسبت به بزه ارتكابي  تقاضاي رسيدگي و صدور حكم  مبني بر مجازات نامبرده از محضر عالي مورد استدعاست.

 با تجدید احترام و تشکر      

نام و نام خانوادگی(شاکیه)  

امضاء